產後憂鬱症

陳俊欽

依照社會、心理與生理三要素模式理論，任何一個疾病若非在病因上受到這三種要素的影響；就是在病程當中受到這三種要素的干擾，即便我們能找到一個純粹由生理要素引起的疾病，他算不算疾病，還得要參考社會因素跟心理因素。

產後憂鬱症看似高度與生理的病變相關，但是我們能夠就此說：這樣的相關性足以否定心理與環境要素嗎？

沒錯，在胎兒離開母體之後，母親的許多內分泌系統出現了大幅的改變，身體在承受這麼巨大的化學物質變化時，有的人可能無法承受，而出現了產後憂鬱症──既然有這麼高度的相關，好像用藥物來治療產後憂鬱症也就是天經地義的事情。

但一樣的，內分泌變異構成了生理性產後憂鬱症；那麼在胎兒分娩之後，對母親的心理上衝擊，也是至深且遠。很遺憾的是：提及分娩之後，母親的心理上衝擊究竟來 自哪裡的通俗論述，卻相當少見。值得注意的是：心理影響所造成的產後憂鬱症，會以第一胎（也就是初產婦）為主；道理並不難明白：一回生，二回熟，初產婦什 麼都不懂，每樣育兒知識都要去學習，有的是立刻就必須知道的，譬如：懷孕幾周之後，會出現什麼樣的現象？應該做什麼樣的檢查？什麼藥可以吃、什麼藥不能吃？什麼檢查報告代表什麼意思？而為了迎接未來的新生命，她到底要準備些什麼？什麼娃娃車好？要不要自然產？要不要親自餵乳？光是這些資訊就會讓初產婦忙 到暈頭轉向，而且，她還要去面對其他人（婆家、娘家、親友）的「好意」提供意見──這位即將成為媽媽的女性，資訊多到都根本來不及消化了，而走到哪裡，都 有一大堆「好意提供的意見」。這位女性可能原本有工作，也還沒到該請假的時候；但是不管是接下來的生活該怎麼做？就已經夠她心煩了；更何況幾個月後，還有 更多問題等著她；就算把胎兒給生下來之後，問題還只會增加，不會減少。唯一能夠讓她感到些許神秘、奧妙、滿足的，只有在子宮裡日漸長大的小生命。

圖：資料圖庫

因此，一位婦女能夠不罹患產「前」憂鬱症，真的很了不起了──她是怎麼辦到的？答案很簡單：希望。由於新生命帶來了新的希望。再怎麼樣，懷孕期的時間是有一定期限的，而「新生命的到來」這件事所象徵的「希望」，是足以讓孕婦克服眼前困境的。

不知道讀者是否閱讀過我寫的一篇有關於「希望」的文章？希望會帶給人們意義，即便希望的內容是非常普通的事件，但人們根本不會管未來會怎樣，人們只會注意著 那個希望本身。就像二次世界大戰時，有很多傷兵，手沒了，腳沒了，眼睛瞎了，他的未來註定就是殘障人士；更慘的會是：老婆帶著小孩跑了，家園殘破不堪，但 就因為戰爭還沒結束，所以對於「和平」到來的希望，讓無數人活了下去。可是一旦二戰結束後，他們終於可以安然回到自己的故鄉，但結果往往都以失望的離去、 借酒澆愁、自殺收場，因為沒人知道這一位戰爭英雄在和平時代，到底可以做些什麼？

初產婦由於有「希望」保護者，因此，原有的心理衝突或環 境給予的不友善行為也被壓抑下去了。讀者應該不難想像：當嬰兒終於生出來之後，對於孕婦而言，要面對眼前的滿目瘡痍，又何嘗比上一段的老兵輕鬆到哪裡去？ 這時，所有婆家給的壓力、娘家的壓力、養育小孩的恐懼或累贅感，先生是否置身事外，只負責「灌漿」，就是不理會整個新碉堡的建構──全部都會在這時候跑出 來算總帳。

如果新生兒是長輩們愛不釋手的，女性會有一種「我懷胎十月才生下他，妳們卻說抱就把他抱走」的憤怒感；如果新生兒是整個家族不 喜歡的，做為媽媽會毫不猶豫的挺身而出，為這個「不受歡迎的新生命」而奮鬥。女性的心理與環境可以說是緊繃到最高點──因為她以往就算是個被傳統禮教壓得透不過去的女性，但她必須為新生兒取得某些好處。正所謂為母則強。這時，她已經不是可以停留在三從四德當中的女性了，為了她的骨肉，她必須挺身而戰。

這時，婦女會發現：自己改變了，變得不像自己，而社會也被她的反應嚇呆了，不是帶她去看精神科，就是採取漠視不管的姿態，要不然就是一連串的衝突。但全部的 人都沒有想到：這位女性從小開始所受到的傷害、不甘心、被剝奪等等更種情緒，就要在這個時候爆炸了。但另一方面，女性從為體驗過這樣的自己，也缺乏這樣有 力量的支持朋友，她對外可以是強悍的，對內可是心虛、恐懼、猶豫、害怕的、沮喪的。

那麼讀者不妨想一想，如果一個恐懼、害怕、沮喪、難過的女性到了醫院看診，不管多大牌的「權威」，在兩分鐘之內，會給她什麼診斷？

如果妳猜不出來，看看標題就知道。

但必須強調的是：不一定是初產婦才會歷經這些過程；經產婦也一樣會出現這種問題──決定因此在於：這位女性的暴發點是否已經到了。更多的是：根本就沒爆發，女性就繼續忍耐、忍耐、忍耐忍耐忍耐忍耐忍耐忍耐忍耐忍耐忍耐忍耐忍耐忍耐忍耐忍耐忍耐忍耐忍耐忍耐………..

而有一個觀念，我可能沒寫成文章，那就是情緒本身是有「拮抗性」的，就像我們的肌肉一樣，掌管手臂彎起來是二頭肌，掌管手臂伸長是三頭肌。二頭肌與三頭肌就 是互為拮抗性──除非妳大腦有問題，例如癲癇發作之類的，這兩條肌肉永遠配合無間，一個收縮，另一個就舒張，這樣，才能順利地把手臂彎起來，或者是把手臂打直。

「憤怒」本身有沒有拮抗性情緒呢？有，那就是「憂鬱」。（當然，不是那麼簡單，我只是盡可能簡化而以）──請各位捫心自問，當妳因為一件事情大怒，暴跳如雷，甚至想復仇，或是同歸於盡的那剎那間：妳還會憂鬱嗎？反之亦然。
憂鬱是與憤怒無法共存在情緒（這叫做拮抗情緒，我在發展的一種治療方法）──好當女性每次憤怒就被打壓，憤怒無處去，結果是什麼，當然就是「憂鬱」。

從另外一個角度來說：這位女性會發生，有了小孩以後，也就意味她的自由夢想實觀的結束了，她不能高高興興的看電影外加逛街，午夜才回到家；她們不能因為因為 心情不好，決定出國到北歐放逐自己半個月。一個新的角色已經套住她了──媽媽。妳可以對全世界發飆：爛政府、爛官員、爛立委、爛記者、假愛心之名而行謀利 之時的爛醫院、唯恐天下不亂的爛律師、沒有擔當的爛法官、爛教授、出那個什麼爛題目、擺明了就是偏心卻不願意承認的爛婆婆、爛妯娌、下班只會看報紙或打電 腦的爛老公……但是妳有沒有發現：所以妳能罵它爛的，都是妳對它沒有控制權的人物？對方比妳強，所以罵它爛也沒關係。

糟糕的是這些舒壓管道，一遇到妳的小孩時，全部喪失力量：因為妳遠遠比嬰兒強，嬰兒完全受妳保護，妳有完全的掌控感。嬰兒哭鬧不休，妳第一個反應會去看書或Google，或者帶它去看醫生。

由於因而嬰兒實在太弱小了，尤其在一歲以前，妳說什麼，她就相信什麼，妳在她面前，妳就是神、食物供給者、維持清潔者。

這時，妳不得不把耐心再開到極限之外，才猛然發現極限之外還有極限，妳必須忍耐的更深，又不能爆發──爆發了又怎樣？嬰兒反正通通聽不懂妳在講什麼？

聰明的讀者，應該不難想像一個不能用憤怒來發現憂鬱的母親，倘若炸掉了，她會用什麼方式來表現，沒錯！就是憂鬱。

產後憂鬱症其實只能算憂鬱症中的一種，它明白的說明了，問題可能出在生產喔！很多人完全不動腦筋的立刻想到內分泌的改變，但如果你追問內分泌改變究竟怎麼影 響到情緒的每個環節，妳立刻會發現：那只不過是一個「假說」而以；而上述是從心理的面向詮釋，那也是一種「假說」。沒人說：生理上的「假說」就比心理上的 「假說」來得重要或有價值吧？
而在臨床實務上，真正純粹由心理性或純粹由生理性所造成的產後憂鬱症，幾乎沒有，絕大多數都是心理與生理共同的影響，在搭配上社會背景，才會出現的。
在治療上，用藥物治療跟心理治療哪個比較好？有沒有實際結果報告？有，結果是藥物治療跟心理治療平手。

藥物治療的優點是速度較快，一個月內會見效，但是必須持續吃下去，否則藥性會逐漸消失。有研究顯示：單純使用藥物治療的患者在停藥後，未來兩年內復發的機率超過80%。此外藥物治療會有一堆妳不想要的副作用，安全性尚可。

心理治療的優點剛好就是藥物治療的相反。心理治療的生效速度非常緩慢，可能長達幾個月或一整年，但是，沒有必要持續進行心理治療，只要在個案情緒掉下來的時 候安排個幾次，在推上去之後就好了，所以費用部分，單價遠高於藥物治療，但成本可能不到藥物治療的一半。心理治療未必沒有副作用，當治療者還是新手而且沒 人帶的狀況下，如果出了差錯，影響可能更加深遠。至於好處部分就是持續時間非常久，個案一旦改變，那麼要再發作，就不容易了，除非再次遇到新問題。

當然，您會想「藥物治療」與「心理治療」合併治療可不可以？當然可以！這是目前研究中，唯一比兩者都有效的做法。筆者一向也採行這個方式。但有個問題是：以現在大多數醫院的編制：精神科醫師評估症狀，並安排藥物治療；若要心理治療，就要交給心理師去執行。兩者可能都很優秀，但在會談中能夠記錄下來的東西，實在很有限。精神科醫師永遠沒辦法知道個案在心理治療中，是否出現了一些典型的特殊精神症狀，甚至根本是非精神科或心理問題，例如：一顆腦瘤長大，侵害情緒 的大腦區物，而且沒被發現。

「產後憂鬱症」不是符合症狀就可以下診斷的，要下這個診斷之前，教科書與臨床建議書集都一再強調：

妳必須從最危險的疾病開始懷疑，一一排除四大科疾病後，也要開始懷疑許多問題：酒癮？藥癮？重大精神科病？人為疾患？詐病？有必要，必須去探索第二軸的人格問題（但 通常不必），全部都無法解釋時，才能下「產後憂鬱症」這診斷。

其實，所有的診斷不都應該這樣進行嗎？

PS: 筆者一直有個夢想：如果治療者同時具備精神醫學知識與心理治療知識，由單一治療者來執行，那將會最適合的。也就是說：心理師可以參加考試，取得醫師預科執 照（限制只能考精神科），視同「醫學系五年級的見習醫師」，也必須跟隨著見習醫師到不同科別去看看，但不具備醫師資格，不能執行醫師業務，但可以跟著上臨 床醫學課程。兩年後，這些學生一樣必須擔任實習醫師，結束後，就必須到精神專科醫院或教學醫院擔4~5年的住院醫師（但限制不能轉科），直到通過精神科專 科醫師考試，之後才能參加「心理醫師」的專技考，如果順利，才能取得執業執照。

但，這又談何容易呢？這個可能比反攻大陸還難。

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